乌鲁木齐晚报全媒体讯（记者史传芝）10月1日起，《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理办法》（简称《办法》）将正式施行。这是新疆首次针对医保基金使用监督管理出台的专项办法，标志着自治区医保基金监管进入“法治化、精细化、全流程”新阶段，为守护各族群众“看病钱”“救命钱”提供坚实制度保障。
9月8日，记者从自治区医疗保障局了解到，《办法》明确将基本医疗保险（含生育保险）基金、补充医疗保险基金、医疗救助基金、长期护理保险基金等各类医保基金全部纳入监管范围，实现“基金类型全覆盖”。无论是职工医保、居民医保，还是困难群众医疗救助资金，均被纳入“依法监管、智能防控、信用约束、社会共治”的监管体系，构建起“事前提醒、事中审核、事后追溯”的全流程监管链条，做到监管不留空白。
聚焦医保基金使用中的关键主体，《办法》清晰划分医保经办机构、定点医疗机构、参保人员的权责边界，让每一方都明确“能做什么、不能做什么”。
对定点医疗机构，《办法》明确列出11类禁止行为，包括群众反映强烈的分解住院、挂床住院、过度诊疗、重复收费等，并细化具体判定标准。例如，“同一疾病短时间内两次入院”“拆分DRG结算病例”将被认定为分解住院；“无正当理由超量开药”“串换医药服务项目”等行为也将受到严格监管，既杜绝“乱花钱”“乱开药”现象，又兼顾特殊患者的合理医疗需求。
对参保人员，《办法》强调“凭本人医保凭证就医购药”，委托他人购药需提供双方身份证明，严禁冒名就医、重复享受待遇、伪造资料骗取基金等行为。同时提醒广大参保群众，妥善保管医保电子凭证或实体卡，避免因凭证丢失、转借导致基金流失，切实维护自身医保权益。
对医保经办机构，《办法》要求其及时公开定点机构名单、基金收支情况，按协议及时结算医药费用，对申报费用开展智能审核，坚决拒付、追回违规费用，让基金使用更加透明、高效。
为提升监管效能，《办法》创新构建“多维度监管体系”。依托全国统一医保信息系统，新疆将开展大数据实时动态智能监控，通过数据分析精准识别违规行为；医保部门还将联合卫生健康、市场监管、公安等部门建立联合检查、案件移送机制，对“黑中介协助骗保”“药贩子倒卖回流药”“组织空刷套刷基金”等10类涉刑行为，坚决移送公安机关追究刑事责任，形成“监管合力”。
同时，《办法》引入信用管理机制，将定点机构监管信息纳入全国信用信息共享平台（新疆），对守信机构给予政策支持，对失信机构增加检查频次、列入重点监管对象，让“失信者受限、守信者受益”。
出现违规行为的，《办法》也明确了处理标准，对违规使用基金的行为，2年内未被发现的不再给予行政处罚；但涉及公民生命安全健康且有危害后果的，追责时效延长至5年。对于违规造成的基金损失，将按“精确计算逐笔核算、无法计算按比例核算”的原则认定，确保违规基金都能依法追回。
定点机构若违反服务协议，将面临暂停费用拨付、追回违规资金、终止相关人员服务资格甚至解除协议的处罚；参保人员若骗取基金，不仅要退回资金，还可能影响个人信用，情节严重的将承担法律责任。